Смолин Олег Николаевич
СВОБОДА – СПРАВЕДЛИВОСТЬ – ТРУД – КУЛЬТУРА
  • депутат Госдумы, первый зампред Комитета по образованию и науке;
  • доктор философских наук, академик РАО;
  • председатель Общероссийского общественного движения «Образование – для всех»;
  • вице-президент Паралимпийского комитета России;
  • вице-президент Всероссийского общества слепых.
ГОСДУМА I–VI СОЗЫВА (1999–2016 гг)
ГлавнаяНа злобу дня — без злобыСтенограммы публичных выступленийСоциальное государство и страховая медицина: некоторые проблемы законодательства и правоприменительной практики

Социальное государство и страховая медицина: некоторые проблемы законодательства и правоприменительной практики

. Омск. Омский государственный педагогический университет. Межрегиональная конференция «Социальное государство и страховая медицина»

Смолин О.Н. Уважаемые коллеги! Здоровье граждан больше или меньше волнует каждого человека и любое современное общество. В послесоветской России мнения об этом предмете властей, медицинских работников и пациентов (гражданского общества) существенно расходятся.

Вот лишь некоторые данные за 2014 г. из доклада министра здравоохранения В. Скворцовой на «правительственном часе» в Государственной Думе 25 февраля 2015 г.:

– сокращение материнской и детской смертности на 9,8% и 10% соответственно;

– снижение смертности взрослого населения, прежде всего от болезней системы кровообращения – на 6,4%, от туберкулёза – практически на 11%;

– увеличение на 16% числа граждан, прошедших диспансеризацию;

– значительное повышение (на 10-18%) выявляемости онкологических заболеваний, в том числе глубинных локализаций (при этом важно отметить, что 70% составили лица с ранними, излечиваемыми стадиями рака);

– рост объёма высокотехнологичной помощи на 40% – с 505 до 705 тысяч пациентов;

– начало реализации концепции непрерывного медицинского и фармацевтического образования (за год по программам повышения квалификации подготовлено около 200 тысяч врачей);

– увеличение на 1500 числа ФАПов и отделений общей врачебной практики за 2013-2014 гг.

– сокращение с 2012 г. по 2015 г. межрегиональной дифференциации в уровнях средней зарплаты врачей с 3,2 до 1,4 раза, а среднего медицинского персонала – с 2,5 до 1,7 раза.

Прибавим к этому, что в период реализации так называемого приоритетного национального проекта «Здоровье» рост расходов федерального бюджета по разделу «Здравоохранение» значительно превосходил не только аналогичные показатели по расходной части бюджета в целом, но также рост федеральных затрат на образование, науку и культуру. Приоритетность проекта в рамках федерального бюджета действительно подтверждалась цифрами. И действительно, удалось сделать значительный шаг в развитии высокотехнологичной медицинской помощи.

Однако достоверность информации о благополучии в области здравоохранения регулярно подвергается сомнению. И не без оснований.

Так, на упомянутом «правительственном часе» 25 февраля 2015 г. автор задал министру здравоохранения вопрос о состоянии здоровья школьников. И получил следующий ответ: «Говоря о физическом здоровье детей, я хотела бы отметить, что за последние десять лет, ну, где-то с 2005 года по 2015 год, оно существенно, на порядок улучшилось. По репрезентативным данным диспансеризации – а диспансеризацию у нас сейчас фактически все дети проходят ежегодно, это тотальный скрининг, – 85 процентов всех наших детей от 0 до 18 лет – это так называемые практически здоровые дети или дети, имеющие функциональные изменения, абсолютно обратимые, а хроников, тяжёлых хроников среди детей всего 4,5 процента».

«Озвучив» данные министра на общем собрании Российской академии образования 27 февраля, автор вызвал крайнее удивление у специалистов.

По данным доктора медицинских наук В. Базарного, занимающегося проблемами детского здоровья уже несколько десятилетий, практически здоровые школьники составляют около 3-5%.

Согласно последним данным В. Кучмы, директора НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, «озвученным» на Всероссийской конференции «Проблемы здоровья современных школьников» в РАО 19 марта 2015 г., лишь 4% детей приходят в школу здоровыми, а более половины уже имеют хронические заболевания. Абсолютно здоровых детей в школах нет уже ко 2-3 классу, а в целом 60% школьников страдают неврозами, болезнями желудка и проблемами с позвоночником.

Что же касается патологии органов зрения, то она к выпускному классу увеличивается в 10 раз.

Согласно докладу на той же конференции М. Безруких, директора Института возрастной физиологии Российской академии образования, каждый пятый первоклассник приходит на День знаний с букетом расстройств и неврозов, а к концу первого года в школе таких детей становится 40%. И вообще в каждом классе на 20 человек детей четверо медлительных, четверо с синдромом дефицита внимания, пятеро леворуких и еще пятеро часто болеют.

В подобной ситуации, когда мнения высокопрофессиональных управленцев и официальной науки различаются столь радикальным образом, естественно, возникает вопрос: не происходит ли в стране самоотравление пропагандой?

Одним из достижений последнего времени, связываемых властями, среди прочего, с переходом к страховой медицине и фактическому одноканальному финансированию здравоохранения, является повышение заработной платы медицинских работников. Как известно, оно предусмотрено указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 и соответствующими «дорожными картами».

И действительно: до 2015 г. относительное повышение заработной платы происходило, а «дорожные карты» в основном исполнялись. Однако и в данном случае необходимо иметь в виду три важных обстоятельства.

Первое. Поскольку, согласно указу и «дорожным картам», относительно средней зарплаты по региону должна расти средняя зарплата медицинских работников независимо от вырабатываемых часов (нагрузки), достигнутый рост в значительной степени происходил за счет интенсификации труда, причем еще в большей мере, чем это происходило в сфере образования. Подобного рода перегрузки не могут не приводить к эмоциональному выгоранию и, естественно, к снижению качества медицинской помощи.

Второе. В 2015 г. исполнение «дорожных карт» приостановлено: в консолидированный бюджет заложена индексация заработной платы интеллигенции лишь в объеме 5,5%, тогда как инфляция, по официальным данным, должна составить 12,2%. Более того, в ряде регионов страны в связи со снижением средней заработной платы понижена и зарплата медицинских работников. Не случайно, встречаясь с соответствующими министрами 7 мая 2015 г., президент В. Путин ставил задачу уже не об исполнении майских указов, но о недопустимости отступать от достигнутого.

Третье. Соотнесение заработной платы врачей (как и работников образования и культуры) исключительно со средней зарплатой по региону приведет к росту неравенства в уровне этой зарплаты в региональном аспекте.

Например, представим себе, что средняя зарплата в Москве 60 тысяч рублей, а в регионе Х – 30 тысяч, и что на момент принятия указа зарплата врачей равнялась средней по региону. Если уровень средняя заработная платы не изменится (а он, разумеется, вырастет), в 2018 г. средняя зарплата врачей в Москве составит 120 тысяч, а в регионе Х – 60 тысяч. Следовательно, в 2012 г. разрыв между Москвой и регионом Х по этому показателю составлял 30 тысяч, а в 2018 г. составит 60 тысяч. Нетрудно догадаться, куда будут стремиться переехать высококвалифицированные врачи, и что будет происходить с кадрами в провинциальной медицине.

Для того, чтобы действительно решить проблему, необходимо:

  • во-первых, соотносить со средней по региону заработную плату врача, вырабатывающего норму часов, равную одной ставке;
  • во-вторых, соотносить эту заработную плату не только со средней по региону, но и со средней по стране. В противном случае единое социальное пространство России неминуемо распадается.

Зарплата медиков в регионах: современные тенденции

Некоторое представление об этих тенденциях дают данные Росстата за 2014 г., отобранные, преимущественно, по регионам Сибирского, отчасти Уральского федеральных округов и для сравнения – по городу Москве.

По уровню заработной платы врачей и медицинских работников с высшим образованием российские регионы более или менее четко могут быть подразделены на три группы.

В первой группе, где средний уровень зарплаты в регионе превышает общероссийские показатели, зарплата врачей значительно выше, чем в других регионах. Однако относительно работников своего региона медики с высшим образованием имеют относительно низкую заработную плату. Причем, чем выше средний уровень по региону, тем эта зарплата относительно ниже. В Красноярском крае ее превышение над средней по региону составляет 147,8%, в Тюменской области – 135,4%, в Москве – лишь 120,7%. Иначе говоря, богатым регионам исполнить майский указ президента № 597 окажется сложнее, чем остальным.

Во вторую группу вошли регионы с заработной платой работников ниже средней по стране, однако с относительно высоким уровнем зарплаты врачей и других медицинских работников с высшим образованием. Причем, здесь закономерность обратная: чем ниже средняя зарплата по региону, тем выше относительная зарплата врачей. В выделенной группе она нигде не опускается ниже 150%, а в республике Алтай достигает 196,5%. Это и понятно: несмотря на крайне затрудненную проблемами жилья территориальную мобильность в России, в противном случае бедные регионы получили бы настоящий кадровый кризис в медицине.

Наконец, в третью группу вошли регионы, где средняя зарплата ниже средней по стране и при этом относительный уровень заработной платы врачей также существенно ниже (в данном случае ниже 140%). В число таких регионов попали Томская область и Забайкальский край (136% к уровню средней по региону) и Омская область (139%). Понятно, что кадровые проблемы в медицине прогнозируются в этих регионах достаточно легко.

Что касается Омской области, то, полагаю, ее проблемы связаны с непреодоленными до настоящего времени последствиями ухода компании «Сибнефть» и ее преобразованием в «Газпромнефть» (потери бюджета региона в свое время оценивались от 10 до 14 млрд. руб. в год), а также с большими долгами, доставшимися современному руководству от предыдущего губернатора. Долги, полученные в наследство новой администрацией области, – около 17 млрд. руб.

С некоторыми вариациями аналогичная ситуация наблюдается в области оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала.

Ситуация глазами граждан: социологические измерения

Обеспокоенность граждан проблемами охраны здоровья фиксирует и социология. В свое время Уполномоченный по правам человека Э. Панфилова привела данные ФОМ, согласно которым свободой митингов в стране обеспокоены 3% граждан, а правом на бесплатную медицину – 70%.

Разумеется, политически грамотным людям связь между свободой и социальными гарантиями в современном обществе достаточно очевидна: при большей политической свободе в современной России, скорее всего, было бы больше и социальных гарантий, или, как иногда говорят, «социальной колбасы». Однако приведенные социологические данные вполне объяснимы: на митинги ходят лишь небольшая часть наиболее активных граждан, да и то несколько раз в год, а с проблемами здравоохранения регулярно сталкивается подавляющее большинство.

Очевидно: как и при любых социологических опросах, результаты зависят от постановки вопросов и предполагаемой системы ответов. Однако при различии цифр общая ситуация выглядит вполне определенно.

Так, опрос Фонда «Общественное мнение» (ФОМ) от 3 февраля 2015 г. показал, что ситуация в сфере здравоохранения в декабре 2013 г. волновала 22% населения, а в январе 2015 г. – 26%. В январе 2015 г. впереди оказались:

  • рост цен на товары и услуги (65%);
  • низкий уровень зарплат (50%);
  • высокие цены на услуги ЖКХ (44%);
  • низкий уровень пенсий, стипендий пособий (34%).

Иными словами, это те проблемы, обострение которых прямо связано с экономическим кризисом.

Когда осенью 2014 г. в Москве начались митинги врачей и пациентов, по данным Левада-центра, 49% населения страны считали их причиной непродуманную реформу здравоохранения, а среди тех, кто что-то знал о митинге, таких оказалось 72%.

Что же касается льготных лекарств, то от 80% до 90% соответствующих категорий граждан недовольны возможностями их получения.

Отечественное здравоохранения: международные рейтинги

Неутешительными для российского здравоохранения выглядят и международные рейтинги.

Так, по сообщению Лиги пациентов России, система здравоохранения СССР в рейтинге ВОЗ 1978 г. была на 22-м месте по качеству и доступности помощи.

Однако в аналогичном рейтинге ВОЗ 2000 г., который базируется на статистических данных 1997 г., Россия заняла 130-е место из 191, уступив Беларуси, Украине, Узбекистану, Казахстану, всем закавказским и всем прибалтийским странам.

Этот рейтинг рассчитывается по пяти показателям:

1) продолжительность жизни;

2) смертность;  

3) доступность медицинской помощи и равенство в этой сфере;

4) обеспеченность больничными койками и медперсоналом;

5) доля расходов на здравоохранение в ВВП страны.

Лидером рейтинга в 2000 г. оказалась Франция. В лидирующую группу, помимо стран Европы, вошли Сингапур, Оман и Япония. Великобритания заняла 18-е место, Канада – 30-е, а США – 37-е.

В аналогичном рейтинге ВОЗ 2010 г., основанном преимущественно на данных 2007 г., Россия по эффективности медицинской системы сохранила 130-е место и заняла 127-е по показателю здоровья населения. Стабильность в данном случае вряд ли может радовать.

Государственные расходы на охрану здоровья в России уступали странам, имеющим аналогичный или даже значительно более низкий ВВП на душу населения, в т.ч. Коста-Рике, Кубе, Литве, Турции, Чили. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, до 90% средств на здравоохранение в нашей стране расходовались неэффективно.

Согласно докладу ВОЗ 2010 г., Российское государство затрачивало на здравоохранение 3,7% от ВВП, в то время, как в европейских странах эти расходы составляли 7-8% и выше.  При этом экспертами ВОЗ доказана прямо пропорциональная зависимость здоровья населения от инвестиций в здравоохранение. Так, если государство тратит в среднем на одного гражданина 10 долларов в год, то его биологические возможности реализуются не более чем на 50%, а если около тысячи долларов – граждане такой страны могут рассчитывать на 75-процентную реализацию природных возможностей.

По официальным данным за 2010 г., в России:

  • случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества составляли почти 10%;
  • госпитализация без медицинских показаний – 13%;
  • неправильные диагнозы – 11% (по данным Российской академии медицинских наук, как минимум, одна треть).

Согласно докладу ВОЗ 2010 г., в России от сердечно-сосудистых заболеваний люди умирали в 7 раз чаще, чем во Франции (лидер рейтинга), в 4,5 раза – чем в США.

По данным Минздрава, в том же году треть больниц и поликлиник находились в аварийном состоянии, а более половины оборудования эксплуатировалось больше десяти лет. С тех пор в отношении оборудования показатели несколько улучшились, а в отношении аварийности улучшились значительно – за счет закрытия поликлиник.

В региональном аспекте самая низкая смертность наблюдалась на Северном Кавказе, а самая высокая – в Центральной России. Это лишний раз доказывает, что здоровье зависит от медицины весьма относительно.

Области с самыми низкими показателями смертности: Чечня, Дагестан, Ингушетия. В этих республиках, активно дотируемых из федерального бюджета, на 100 тысяч жителей приходилось, по данным Росстата за 2010 г.: в Ингушетии – 309,8; в Дагестане – 585 смертельных случаев.

Аутсайдерами по показателям смертности стали – Тверская, Тульская, Смоленская, Ивановская, Владимирская области, где смертность достигала 2067, а в Псковской области – 2165 умерших за год на 100 тыс. населения. Во всех случаях половина и более – от болезней сердечно-сосудистой системы.

Напомню: к 1985-му г. СССР имел среднеевропейскую продолжительность жизни (71,4 года) и входил в первую десятку стран мира по этому показателю.

В ООН-овском рейтинге стран мира по уровню продолжительности жизни (не путать с ожидаемой продолжительностью жизни при рождении) последние данные представлены на 2013 г. и опубликованы в 2014 г. Согласно этим данным, из 191 страны в списке Россия находится на 129 месте при продолжительности жизни 68 лет.

Согласно докладу о человеческом развитии ПР ОНН за 2013 г., в России ожидаемая продолжительность жизни при рождении – 69,1 года, тогда как в предыдущем отчете 2011 г. было 68,8 года.

Индекс ожидаемой продолжительности жизни при рождении, скорректированный с учетом неравенства, в последнем докладе – 0,689 (78-е место в мире), тогда как в предыдущем докладе – 0,687 (88-е место в мире). Другими словами, демографы ожидают в будущем роста продолжительности жизни в России и улучшения ее позиций в мировом рейтинге.

Едва ли не единственным, хотя и весьма относительным приятным исключением последнего времени стал рейтинг систем здравоохранения агентства Bloomberg.

Россия впервые попала в рейтинг эффективности национальных систем здравоохранения, который ежегодно публикуется этим агентством, заняв в нем последнее, 51-е место.

В рейтинг отбираются страны, чье население составляет не менее 5 млн человек, а ВВП на душу населения превышает 5 тыс. долларов. При этом средняя продолжительность жизни должна превышать 70 лет.

Первое и второе места в рейтинге заняли Сингапур и Гонконг. В десятку лидеров вошли также Италия, Япония, Южная Корея, Австралия, Израиль, Франция (которая неизменно лидировала в рейтингах ВОЗ), Арабские Эмираты и Великобритания. Норвегия заняла 11-е место; США – 44-е. Помимо России, новичками рейтинга стали, в частности, Беларусь (42-е место) и Азербайджан (49-е место).

Согласно использованным в рейтинге данным, средняя продолжительность жизни в России составляет 70,5 лет, а доля расходов на здравоохранение от ВВП – 6,3%, т.е. на каждого гражданина в среднем – 887 долларов. При этом необходимо иметь в виду, что в данном случае, как и в статистике ВОЗ, учитываются не только государственные расходы на здравоохранение, но и расходы граждан. Кстати, если вспомнить, что первые составляют 3,7% от ВВП, на медицинские затраты граждан приходится 2,6% от ВВП или 41%.

2. Медицина страховая и (или) бюджетная: конституционные и законодательные основы

Дискуссия о соотношении социального государства и страховой медицины продолжается не только в России, но и во всем мире. Причем в нашей стране по этому поводу в «чистом» виде либо в сочетании высказываются, по меньшей мере, шесть основных точек зрения.

1. Страховая медицина социальному государству безусловно соответствует. – Как правило, эту позицию разделяют Фонды обязательного медицинского страхования и страховые компании, т.е. «игроки», прямо заинтересованные в поступлении бюджетных и внебюджетных средств.

2. Соответствие в основном существует. Однако отечественное здравоохранение находится в стадии перехода от бюджетного к страховому принципу, и главная проблема состоит в том, что бюджетные механизмы уже почти не работают, а страховые ещё не заработали в полную меру. – Позиция популярна в федеральных и региональных структурах государственной власти, а также среди депутатов парламентского большинства, голосовавших за будущий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан».

3. Российское законодательство об охране здоровья в целом соответствует принципам социального государства, однако существуют «перегибы на местах», или, говоря юридическим языком, «эксцесс исполнителя». – Эта позиция обычно высказывается представителями федеральной власти, включая самый высокий уровень. Процитирую, например, президента Российской Федерации:

«Нельзя прикрываться только тем, что мы делаем нужные вещи, нужно делать их ещё и с умом. Хотел бы как раз об этом сказать, обратить на это внимание министерств, ведомств, регионов. Недопустимо, когда снижается доступность важнейших социальных услуг, когда под видом оптимизации механически сокращаются койки, фельдшерско-акушерские пункты, подстанции скорой помощи, учреждения культуры, организации дополнительного образования детей.

Необходимо осуществить жёсткий контроль за ходом оптимизации бюджетных учреждений, особенно в удалённых районах, в сельской местности. Тема очень серьёзная, я обращаю, уважаемые коллеги, ваше внимание на это. Прошу Счётную палату подготовить подробный доклад о доступности социальных услуг для населения. Обсудим этот вопрос на одном из совещаний с членами Правительства».

Напомню: после начала демонстрации медиков и пациентов в столице президент страны критиковал московские власти за перегибы в «оптимизации». В свою очередь министр здравоохранения В. Скворцова, выступая в Госдуме 25 февраля 2015 г., заявила депутатам, что руководитель департамента здравоохранения г. Москвы А. Хрипун еженедельно докладывает ситуацию в Минздраве.

4. Страховая медицина адекватна социальному государству, а корень всех проблем в несовершенстве федерального законодательства. – Такого мнения придерживается ряд региональных руководителей. Например, заместитель мэра Москвы по социальным вопросам Л. Печатников дважды высказывал такую позицию в дискуссиях с автором этих строк: на Первом телевизионном канале и на заседании совета по делам инвалидов при мэре Москвы.

Логика Л. Печатникова сводилась к следующему: региональные власти вынуждены применять непопулярные меры, поскольку действуют в рамках закона; думские же депутаты сами принимали закон, и потому не вправе критиковать его исполнителей. При этом, конечно, «упускались» из виду два обстоятельства:

во-первых, несмотря на единый Федеральный закон, ситуация в регионах разная, в т.ч. и потому, что региональные власти реализуют его с различной степенью рвения и здравого смысла;

во-вторых, ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» был принят голосами лишь одной фракции – «Единая Россия». Напомню результаты голосований по закону в третьем чтении 1 ноября 2011 г.:

«Единая Россия»: за – 98,4%; не голосовало – 1,6%.

«Справедливая Россия»: за – 2,6%; против – 84,2%; не голосовало – 13,2%.

ЛДПР: против – 90,0%; не голосовало – 10,0%.

КПРФ: против – 96,5%; не голосовало – 3,5%.

5. Страховая медицина не противоречит принципам социального государства при необходимом уровне государственных расходов на здравоохранение. Поскольку же в России этот уровень остается весьма низким, переход к страховому принципу обостряет проблемы доступности и качества медицины для граждан. – Позицию разделяют многие представители так называемой системной оппозиции и значительное число социально ориентированных некоммерческих организаций.

Так, по мнению Л. Рошаля, высказанному еще при обсуждении законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан», финансирование здравоохранения следует увеличить, как минимум, в два раза. "Необходимо повышение хотя бы до 6% ВВП. Сейчас у нас 3,7%", – отметил доктор. По его информации, в США тратится на здравоохранения 15% от ВВП, а в Германии и во Франции – 8-10% ВВП. Дополнительные средства на здравоохранение, по мнению хирурга, надо найти "из госбюджета, из водки, из нефти".

6. Фактический переход на одноканальное финансирование, основанное на страховых принципах, противоречит принципам социального государства вообще и статье 41 Конституции РФ, в частности, поскольку предполагает поэтапное замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами. – Такую позицию неоднократно высказывали, например, представители Лиги пациентов России.

Рассмотрим некоторые аргументы сторонников различных точек зрения.

Как известно, согласно статье 7 Конституции, Россия является социальным государством. Является ли она таковым де-факто – вопрос, по меньшей мере, дискуссионный. Оснований для того, чтобы в этом сомневаться, более чем достаточно:

  • минимальная зарплата, не достигающая и двух третей прожиточного минимума, рассчитанного по нормам для развивающихся стран Азии и Африки;
  • средняя пенсия, не соответствующая нормам Конвенции МОТ № 102 (40% от среднего заработка) и вдвое ниже, чем в кризисной Греции;
  • расчетная студенческая стипендия на уровне около 17% от прожиточного минимума на IV квартал 2014 г.; и т.д., и т.п.

Едва ли не единственным явным признаком социального государства, который достался России от советского прошлого, является возраст выхода на пенсию – один из самых низких в мире. Однако в настоящее время дело явно идет к пересмотру и этого наследия «проклятого прошлого». И это несмотря на многократные обещания президента, депутатов всех фракций в парламенте сохранить прежний пенсионный возраст, а также на неоднократные заявления министра труда и социальной защиты РФ М. Топилина, который справедливо указывал на то, что с учетом средней продолжительности жизни в передовых странах время пребывания на пенсии в современной России по сравнению с этими государствами значительно меньше.

Весьма заметно расходится реальность жизни и со статьей 41 Конституции. Цитирую п. 1 этой статьи: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». – Как видите, даже по официальным данным, расходы граждан на здравоохранение в России растут много быстрее государственных.

В систематическом виде аргументы сторонников одноканальной страховой медицины и вводящего ее закона были изложены при парламентском обсуждении соответствующего законопроекта в первом чтении В. Скворцовой, в то время заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приведем наиболее важные из них.

«В законопроекте предусмотрена глава, закрепляющая и раскрывающая основные принципы охраны здоровья граждан... В отличие от действующей редакции Основ законодательства принципы раскрываются в отдельных статьях, детализируются и содержат новые положения.

К ним отнесены: соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья; обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; доступность медицинской помощи, основанная на развитии в каждом регионе страны трёхуровневой инфраструктуры здравоохранения…; возможность реализации стандартов медицинской помощи как в части наличия необходимых технических и медицинских компонентов, так и их финансового покрытия; недопустимость отказа в бесплатной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни человека и представляющих опасность для окружающих, со стороны любой медицинской организации и любого медицинского работника, а также в медицинской помощи, включённой в программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, со стороны тех медицинских организаций, которые участвуют в реализации этих программ…

[…]

Одним из направлений реформирования системы здравоохранения является усиление ответственности органов государственной власти и перенос основного объёма полномочий по организации медицинской помощи на более высокий уровень — уровень субъекта Российской Федерации. При этом организация и оказание медицинской помощи происходят в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и планом развития сети медицинских организаций субъекта не по признаку подведомственности, как это было до сегодняшнего дня, а по принципу территориальной близости к человеку.

[…]

Важной новеллой законопроекта является введение дополнительной обязанности медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами, в целях реализации которой разработан самостоятельный проект федерального закона.

[…]

Важнейшим системообразующим положением законопроекта является введение единых для страны порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

[…]

Впервые в российском законодательстве чётко определены источники финансового обеспечения здравоохранения, которые приведены в соответствие с полномочиями органов исполнительной власти.

[…]

Важнейшим новшеством законопроекта является законодательное регулирование предоставления платных медицинских услуг гражданам. Основополагающим положением является то, что платные медицинские услуги не могут быть оказаны взамен или в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, а также в рамках целевых программ, финансируемых за счёт средств соответствующих бюджетов, теми медицинскими организациями, которые участвуют в их реализации. Определено, в каких случаях медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий, имеют право предоставлять платные услуги, а также какие виды медицинской помощи никогда не подлежат оплате за счёт средств граждан».

Призывая депутатов Госдумы принять законопроект во втором чтении Первый зампред профильного Комитета Н. Герасименко обратил их снимание на те улучшения, которые произошли с текстом при его доработке в Госдуме. Вот фрагменты его аргументации.

«Высокую социальную значимость имеет дополнение прав медицинских и фармацевтических работников: профессиональная подготовка, переподготовка и повышение квалификации за счёт средств работодателя, страхование риска своей профессиональной ответственности и другие. Внесено ещё очень важное положение, которого не было в проекте: Правительство Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления могут устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским и фармацевтическим работникам. Это касается, в частности, льгот по оплате коммунальных услуг». – В действительности норма не имеет обязательного характера, и при дефицитных бюджетах более 70 регионов большинством из них не реализуется.

[…]

«Субъект Российской Федерации может делегировать полномочия по организации оказания медицинской помощи органам местного самоуправления в соответствии с законом субъекта Российской Федерации. В этом случае имущество, используемое в целях охраны здоровья, может быть сохранено в собственности муниципальных образований.

Права граждан в сфере охраны здоровья получили дополнительное закрепление. Конкретизирован механизм права выбора медицинской организации и врача. Дополнительно вносится положение о том, что те, кто не воспользовался своим правом выбора, продолжат получать первичную помощь у тех врачей и в тех медицинских организациях, где они обслуживались.

Установлено, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в её оказании не допускается. Считаем важным закрепление во втором чтении нормы о бесплатности скорой помощи для граждан в государственной и муниципальной системе здравоохранения. Закреплено право граждан на независимую медицинскую экспертизу.

Закрепляется за работодателями возможность вводить в штат должности медицинских работников и создавать здравпункты, медицинские кабинеты, медико-санитарные части для оказания медицинской помощи своим работникам. Работодатели обязаны обеспечивать условия и беспрепятственно отпускать работников для прохождения медицинских осмотров и диспансеризации.

[…]

Внесены важные дополнения в части редких (орфанных) заболеваний. В целях обеспечения граждан лекарственными препаратами предусматривается ведение федерального регистра граждан, страдающих острыми и хроническими прогрессирующими редкими заболеваниями, а органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют ведение регионального сегмента этого регистра. По предложению комитета Правительству Российской Федерации дано право дополнять перечень заболеваний, включённых в программу "Семь нозологий", по которым граждане обеспечиваются сейчас лекарственными препаратами за счёт федерального бюджета.

[…]

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Установлен перечень услуг, которые не подлежат оплате за счёт личных средств граждан. В частности, не допускается взимать с родителей плату за спальное место и питание, которое предоставляется при нахождении одного из родителей с больным ребёнком в стационаре, если ребёнок в возрасте до четырёх лет или если ему больше четырёх лет, но есть медицинские показания для совместного нахождения с одним из родителей.

Практически заново совместно с представителями общественных организаций написана статья 76 "Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими и фармацевтическими работниками". Им предоставлены широкие права по участию в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов лечения и методических рекомендаций, в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в деятельности фондов обязательного медицинского страхования».

Как видит читатель, ко второму чтению текст законопроекта действительно претерпел существенные улучшения. Однако это не избавило пациентов и медиков от серьезных проблем, о которых речь пойдет ниже.

В свою очередь, попытаемся суммировать аргументы противников закона и, соответственно, одноканальной страховой медицины.

Первое: «паровоз для машиниста».

В свое время знаменитый детский доктор, а ныне еще и эксперт Общероссийского народного фронта Л. Рошаль еще при обсуждении проекта закона отметил, что трижды его прочел, но так и не понял, что же в России для пациентов будет бесплатным.

И это не случайно: в отличие от законодательства 1990-х, изобиловавшего конкретными нормами, особенность законотворческого процесса 2000-х состоит в том, что, с одной стороны, большая часть законопроектов разрабатывается и вносится правительством, а, с другой стороны, парламент «с чувством глубокого удовлетворения» все большую часть своих полномочий передает исполнительной власти. Так, в предыдущей версии Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 09.10.1992 № 3612-1, содержалось 110 отсылочных норм, а в ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323 – уже около 300!

Фактически Федеральный закон № 323 представляет собой не свод гарантий прав граждан в области здравоохранения, но, как и большинство современных законов, набор правил о распределении полномочий между различными управленческими структурами. Иными словами, как в известной интермедии М. Жванецкого, «паровоз» существует не в интересах «пассажиров», но, главным образом, для «машиниста» – точнее, для начальников дороги, ее отделений, станций и вокзалов. «Пассажиру» же (т.е. пациенту) найти себя в нем крайне сложно.

Второе: двойные стандарты, или «медицинская сегрегация».

В марте 2015 г. бурные дискуссии в обществе вызвал указ президента от 16 марта 2015 г. № 136 о выделении бюджетных средств федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь государственным чиновникам, депутатам и сотрудникам аппарата обеих палат парламента. И хотя журналистская трактовка указа в том смысле, что все чиновники и депутаты были объявлены льготниками (получателями бесплатных лекарств) оказалась «уткой», проблема действительно существует и заключается в следующем.

Если, как не раз отмечалось, ФЗ № 323 фактически вводит одноканальное финансирование охраны здоровья граждан через медицинское страхование, то Положением об особенностях организации медицинской помощи лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам, утвержденным упомянутым Указом Президента РФ № 136, для государственных чиновников и парламентариев сохранена бюджетная медицина в соответствующих лечебных учреждениях. Спрашивается: почему? Если страховая медицина лучше бюджетной, почему она вводится для всех, за исключением тех, кто принимает законы и призван обеспечивать их исполнение? Не потому ли, что в случае страховой медицины пациентам приходится доплачивать за лекарства и «услуги», не входящие в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ? В случае же медицины бюджетной проблемы не возникает, и все это гражданам особого сорта полагается бесплатно?

Третье: разрыв в качестве медицинской помощи между элитной и обычной медициной.

Как известно, в России выстраивается трехуровневая система медицинской помощи: первичное звено, которое министр здравоохранения признает ключевым; региональный уровень; федеральные центры высокотехнологичной помощи в столице и регионах.

Замысел системы логичен и строен, однако на практике невозможно не заметить: в отношении качества медицинской помощи Россия стала страной контрастов. Даже в столице наряду с суперсовременными клиниками и центрами существуют обычные больницы и поликлиники, где это качество не выдерживает критики.

Никакая статистика и никакая социология не способны переубедить человека, имеющего личный опыт. В свое время автору довелось провести ночь в одной из обычных московских больниц, где принимали людей, привезенных машинами скорой помощи. Испытание не для слабонервных, а впечатление незабываемое. Аналогичное впечатление было получено семьей моего сына, проживавшей в Подмосковье, от массовой детской медицины.

Не подвергая сомнению сказанное министром здравоохранения об успехах страны в области применения высоких медицинских технологий, не могу не заметить: большинство населения сталкивается с медициной другого уровня и качества. Отсюда и массовое недовольство, фиксируемое социологами. Причем, если рассматривать не отдельные факты, но социальное явление, виноваты в этом отнюдь не врачи, но сформированная система.

Четвертое: статистика «оптимизации».

Серьезную тревогу вызывает и статистика сокращений медицинских учреждений, причем не столько в «лихие 90-е», сколько в благополучные 2000-е.

Так, согласно сайту «Российские реформы в цифрах, с 1990 г. по 2010 г. число больниц в стране сократилось вдвое, число поликлиник – на 30% при увеличении числа врачей на 8%. В т.ч. количество участковых больниц в сельской местности – в 4,3 раза.

По данным Росстата, число поликлиник в России в 2000 г. составляло 21254, в 2012 г. – 16537, т.е. на 22%. При этом число посещений поликлиник в смену на 10 тысяч населения составило по стране в 2000 г. – 243,2; в 2012 г. – 263,7, т.е. увеличилось примерно на 8,5%.

В те же годы (2000-2012) число стоматологических поликлиник в стране сократилось с 927 до 772 (на 17%).

Число больниц, по данным Росстата, составляло в России, соответственно, 10704 и 6172 (сокращение на 42%).

В 2013 г. общее число медицинских организаций сократилось еще на 686 (8,6%), в т.ч. больниц – на 225 (на 4,9%); диспансеров – на 46 (на 5,5%); стоматологических поликлиник – на 59 (7,6%); самостоятельных амбулаторно-поликлинических организаций – на 356 (на 20,3%) – за один год!

Аргументы сторонников «оптимизации» сети медучреждений сводятся к следующему.

1. Невозможно обеспечить высокое качество медицинских «услуг» в небольших клиниках и поликлиниках. Там нет ни высококвалифицированных специалистов, ни современной техники. В СССР больниц и врачей было много, а высокие технологии в медицине сильно отставали.

2. Поднять доступность и качество медицины позволит трехуровневая система: первичное звено (поликлиники и клиники на местах) – региональный уровень – федеральные центры в столице, столицах федеральных округов и регионов. В итоге население только выигрывает.

3. Россия отстает от развитых стран по производительности труда и, более того, рост этой производительности все последние годы отставал от роста заработной платы. Оптимизация поднимает производительность труда в социальной сфере.

Противники «оптимизации», напротив, убеждены в том, что она:

во-первых, снижает доступность медицинской помощи территориально. Вместо шаговой доступности пациенту зачастую приходится ехать к врачу в другой район города или в районный центр на селе – нередко за многие десятки километров;

во-вторых, резко увеличивает затраты времени пациентов:

  • на дорогу;
  • на ожидание в очередях к терапевтам, нагрузку которых «оптимизация» значительно увеличила);
  • на двойные очереди: сначала несколько дней - к терапевту, а затем еще неделю - к узкому специалисту и т.п.;

в-третьих, умножила денежные затраты, особенно на селе, в т.ч.:

  • на билеты до районного или областного центра;
  • на платные медицинские услуги для тех, кто не может или не хочет ждать бесплатных;

в-четвертых, в итоге приводит к своеобразной медицинской сегрегации: повышению качества медицинской помощи для избранных и его понижению для большинства населения.

Характерно, что к критикам «оптимизации» присоединилась Счетная палата России во главе с экс-министром здравоохранения и социального развития, а ныне ее председателем Т. Голиковой. Цитируем сообщение пресс-центра палаты от 13 апреля 2015 г., воспроизводящее содержание доклада на коллегии Счетной палаты аудитора А. Филиппенко.

«В ходе проверки были выявлены факты ограничения доступности медицинской помощи населению, в том числе первичной медико-санитарной помощи сельским жителям.

Согласно результатам проверки, в России 17 с половиной тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медорганизации, где есть врач. Причем 35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. «879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАПу или офису врачей общей практики. При этом данный дефицит не компенсируется выездными метода v и. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще не имеют мобильных медбригад».

Вполне очевидно: главная причина «оптимизации» – банальная экономия денег. Иначе невозможно объяснить, почему в 2000-х в стране:

– граждан и пациентов стало больше, а больниц и коек – меньше;

– денег – больше, а поликлиник – меньше;

– новых приборов и современных технологий – больше, а довольных качеством медицинской помощи – меньше; и т.д., и т.п.

Пятое: проблемы частные, но важные.

На целый ряд таких недостатков закона «Об основах охраны здоровья граждан» еще на стадии его обсуждения указывали эксперты Лиги пациентов, ЦК профсоюза работников здравоохранения и члены исполкома Пироговского движения врачей России. Приведу лишь два примера.

Заместитель Председателя формулярного комитета Российской академии медицинских наук П. Воробьев: «В документе четко написано, что пациент — это лицо, обратившееся за помощью. Если человек не успел обратиться за помощью, то лечить его по закону нельзя. Представьте, человеку стало плохо на улице и мимо идет врач — так теперь он не имеет права ему помочь».

А. Саверский, президент Лиги пациентов:  «Для того чтобы решить какие-то сугубо отраслевые задачи, министерство часто выдумывает совершенно невероятные кульбиты. На самом деле право платить деньги – это не право, а обязанность заплатить за предоставленную услугу. А здесь услуга уже оплачена нашими налогами. И когда вам говорят, что «у вас есть право заплатить», что, второй раз заплатить»?

Число подобного рода замечаний легко можно было бы умножить.

Шестое и главное: замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами.

В настоящее время такое замещение – не просто гипотеза, не просто ощущение пациентов, зафиксированное социологами, но факт, подтвержденный данными Счетной палаты России. Процитируем еще раз упомянутое сообщение ее пресс-центра от 13 апреля, воспроизводящее доклад аудитора А. Филиппенко.

«По итогам контрольного мероприятия в очередной раз был отмечен рост в 2014 г. объема платных медицинских услуг – на 24,2% по сравнению с 2013 г. В условиях снижения доступности медпомощи для населения рост платных медуслуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной» , - подчеркнул аудитор. Население по-прежнему остается плохо информированным о том, какие медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, а какие за плату».

Как известно, способы замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами, делятся на две группы: законные и незаконные. Среди законных:

– время в обмен на деньги (либо жди бесплатного обследования месяцами, либо плати и получи немедленно);

– качество в обмен на деньги (лучшие лекарства, протезы и т.п., как правило, бесплатными не бывают).

Незаконные способы замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами столь разнообразны, что нуждаются в самостоятельном исследовании, которое выходит за пределы задач настоящей статьи.

Разумеется, большинство перечисленных проблем связаны не столько со страховой медициной, сколько с другими причинами – прежде всего финансовыми. Однако вряд ли можно опровергнуть тот факт, что страховая медицина с ее жесткими финансовыми механизмами эти проблемы осложняет. Стоит также заметить, что Федеральный закон от 8 мая 2010 г. № 83 об автономных, бюджетных и казенных учреждениях ориентирует медицинские, как и все другие социальные учреждения, на зарабатывание денег, фактически превращая их, согласно заключению профильного думского комитета, из некоммерческих организаций в разновидность организаций коммерческих.

В заключение позволю себе процитировать еще два авторитетных экспертных мнения. Первое из них принадлежит лидеру профсоюза работников здравоохранения М. Кузьменко: «Закон только тогда можно строить нормально, когда у государства будет концепция развития здравоохранения. Мы до сих пор не знаем, что мы строим: частное здравоохранение, частно-государственное, государственно-частное? Какое? В Конституции написано «социальное государство». Значит, государство должно быть полностью в ответе. Но пока концепции нет. Поэтому, видимо, и шараханье в этих законах. Нет основы, с которой можно было бы начинать».

Практически одновременно с требованием отзыва законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан» выступил исполком Пироговского движения врачей России. Цитирую фрагменты его заявления.

«Законопроект «направлен на снятие ответственности за охрану здоровья граждан с государства с перекладыванием ее на врачей, пациентов, работодателей, регионы, муниципалитеты, при одновременном значительном расширении полномочий профильного ведомства, возможности бесконтрольного распоряжения средствами и инфраструктурой здравоохранения через систему медицинского страхования.

[…]

… в законопроекте нет ни слова о главенствующей роли врача в системе, об обеспечении бесплатности общедоступной медицинской помощи для граждан, о бесплатности жизненно необходимых медикаментов для всех граждан. В нынешнем виде проект «Основ охраны…» представляет собой низкокачественную ведомственную инструкцию, не обобщенную единой логикой, начиная с названия, не соответствующего его содержанию. В нем речь, в основном, идет не об охране здоровья (т.е. системе здравоохранения), а о подсистеме оказания медицинской помощи. …Здравоохранение уже на уровне закона перестает быть системой социального выравнивания, отражающей социальную солидарность, коллективную ответственность всех слоев общества за состояние здоровья населения и за равный доступ к медицинской помощи.

[…]

Законопроект противоречит ряду статей Конституции РФ, многим международным конвенциям, не подкреплен мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями, соответствующими статусу «медицинской конституции».

Фактически этим законопроектом узаконивается платная медицинская помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что не соответствует

Конституции РФ. …Общественные объединения врачей и пациентов поражаются в своих правах».

Похоже, выводы Счетной палаты подтверждают предположения Пироговского движения врачей.